Влияние общей анестезии в стоматологии на когнитивные функции ребенка.

В. А. КУЛАКОВА, В. В. КУЗЬМИН

Влияние общей анестезии в стоматологии на когнитивные функции ребенка.

Аннотация:

В настоящей статье поднимается проблематика возникновения послеоперационных когнитивных нарушений в детском возрасте в связи с проведением общего обезболивания при санации полости рта. Рассматривается статистика по данному вопросу и предлагаются практические рекомендации для предупреждения и профилактики дисфункций после данных мероприятий у детей раннего возраста.

Ключевые слова: Когнитивные дисфункции, общая анестезия, санация полости рта у детей в условиях общего обезболивания.

Содержание:

  1. Введение
  2. Развитие послеоперационных когнитивных дисфункций
  3. Практические рекомендации
  4. Заключение
  5. Список литературы

Введение:

На сегодняшний день большое внимание уделяется общему обезболиванию в детской практике. Невозможно избежать лечения множественного кариеса зубов и его осложнений без общего обезболивания у детей раннего возраста в силу их психоэмоциональных особенностей. Нарушение когнитивных функций может стать неприятным последствием, чтобы этого избежать необходимо просчитать все риски, грамотно подходить к вопросу обезболивания, профилактики и диагностики исходного состояния ребенка.

Локализация и распространенность кариеса у детей

В наше время кариес является самым распространенным заболевание среди людей. У детей до двух лет кариес локализуется на окклюзионной, вестибулярной и небной поверхностях временных резцов (формируются в антенатальный период), в особенности если он был неблагоприятен для развития плода (токсикозы, гипоксия разной этиологии, заболевания крови, хронические болезни матери, не связанные с беременностью, и т.д.) [1].

Быстро поражаются циркулярным кариесом верхние резцы во время прорезывания, при этом коронковая часть может разрушаться на ½ и более. На молярах затрагиваются окклюзионная, вестибулярная и небная поверхности, также встречается кариес нижних резцов. К трем годам (период сформированного временного прикуса) кариесом могут быть поражены все двадцать зубов, за относительно короткий срок коронки зубов полностью разрушаются. Это может привести к осложнениям дальнейшего развития челюстей и возникновению зубочелюстных аномалий. [2].

В годовалом возрасте преобладает кариес эмали (57,9%), у 2х-летних детей соотношение поражаемости зубов кариесом эмали и дентина примерно одинаковое (44,32% и 46,44%), а у 3х-летних детей часто диагностируется кариес дентина (51,1%) [3].

Исследования стоматологического статуса детей города Москвы в возрасте от 1 до 4 лет свидетельствует об ухудшении стоматологического здоровья с увеличением возраста: с 7 % в возрасте 1 года до 53% в трехлетнем (в 7,5 раз). Кроме того, возрастала интенсивность заболевания временных зубов кариесом (в 8,8 раз), увеличиваясь по индексу кпуз с 1-го до 4-х лет с 0,32 до 2,83 [4].

Санация полости рта в условиях общего обезболивания

Для оказания высококвалифицированной и качественной стоматологической помощи детям, важно чтобы они спокойно относились к проводимым манипуляциям.

Показания к проведению общего обезболивания при санации полости рта:

  1. Дети, имеющие инвалидность;
  2. Пациенты, у которых использование общего обезболивание позволит защитить развивающуюся психику;
  3. Неконтактные дети с множественным поражением зубов кариесом и его осложнениями;
  4. Неотложная стоматологическая поощь;
  5. Дети с заболеваниями/состояниями:

— травма челюстно-лицевой области;

— склонность к обморокам;

— аллергия на медикаменты;

— высокий глоточный рефлекс;

— ограниченное открывание рта;

— хронические заболевания бронхов

— затруднение носового дыхания (хронический аденоидит);

— макроглоссия — патология сердечно-сосудистой системы (малые аномалии развития);

— эпилептические судороги в анамнезе.

Противопоказания к проведению общего обезболивания:

  1. Некомпенсированный порок сердца;
  2. Болезни почек и печени;
  3. Декомпенсированной сахарный диабет;
  4. Рахит;
  5. Полный желудок.

Подготовка ребенка к санации в условиях общего обезболивания

Подготовка включает в себя составление предварительного плана лечения на основании клинико-рентгенологическое обследований по результатам ОПТГ (по возможности) и обследовании полости рта. Консультация с анестезиологом, который определяет правила приема пищи и жидкости ребенком перед проведением операции для предотвращения возникновения рвотного рефлекса. Прием пищи прекращается за 6 часов до лечения, а прием жидкости за 4 часа до начала. Особенности проводимых манипуляций в условиях общего обезболивания должны выполняться с высокой скоростью и точностью, а также включать в себя эффективные технологии для качественного одноэтапного лечения и предотвращать возможные осложнения [2].

Понятие когнитивных функций

Все чаще появляются научные публикации о развитии послеоперационных когнитивных дисфункциях, степени выраженности и об их продолжительности у больных различного возраста с отягощенным и неотягощенным психоневрологическим анамнезом. Актуальность этой проблемы обусловлено тес, что возникают медико-социальными последствиями когнитивных расстройств, которые могут оказывать нежелательное влияние на продолжительность госпитализации и качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде [5, 7].

Термин «когнитивные (познавательные) функции» представляет собой наиболее сложные функции головного мозга, благодаря которым человек может анализировать, воспринимать, передавать, запоминать информацию. К ним относятся:

— внимание — избирательный процесс, направленный на тот или иной объект, помогающий сконцентрироваться на актуальной в данный момент времени информации;

— память — высшие психические функции, способные накопить, сохранить и многократно воспроизводить накопленные знания и навыки;

— гнозия (от греч. Gnosis – познавание, знание) —  это способность к восприятию информации с помощью сенсорных анализаторов через зрительные образы;

— праксия (от греч. praxis – действие) — способность воспроизводить и удерживать координированные двигательные функции и навыки, а также доводить их до автоматизма;

— речь — Форма общения посредством языковых конструкций, представляющая собой способность передать мысль с помощью звуков.

— мышление — процесс высшей формы творческой активности человека, отражающий восприятие действительности по средствам мышления, рассуждения, анализа, обобщения и умозаключения. [7].

Развитие ПОКД (послеоперационных когнитивных дисфункций)

Термин ПОКД (послеоперационные когнитивные дисфункции) был введен в 2001 году Расмуссен Л.С., обозначающий когнитивное расстройство, развивающееся после общей анестезии, проявляющийся нарушением высших корковых функций, которое может быть подтверждено данными нейропсихологических исследований в виде снижения результатов не менее, чем на 20% от исходного уровня [7]. Как отмечает Т. Г. Монк (2003 год), ПОКД может иметь обратимый характер, и выделяет несколько периодов течения когнитивных расстройств:

  1. Острая ажитация – в операционный период или в палате пробуждения (длительность несколько часов);
  2. Острый послеоперационный делирий (от 24 до 72 часов в послеоперационном периоде);
  3. Ранняя послеоперационная когнитивная дисфункция – (от трех до семи суток);
  4. Промежуточная – недели, месяцы после анестезии;
  5. Долгосрочная (пролонгированная) – может длиться годы;
  6. Деменция – крайне редкий исход церебральных осложнений анестезии.

На основании проведенных исследований было отмечено психоповреждающее действие препаратов, влияющих на познавательную функцию, память, настроение и на когнитивные функции в целом. Авторы сообщают, что эти проявления встречаются менее чем у 20 % больных и сохраняются до двух недель после перенесенного общего обезболивания. В научных работах В.В. Давыдова и М.И. Неймарка приведены результаты исследований влияния некоторых общих анестетиков на когнитивные функции больных при плановых оперативных вмешательствах, не связанных с операциями кардиологического или неврологического профиля, которые могут оказать влияние на повреждение головного мозга [10, 11].

Выявлены и описаны нарушения тонких механизмов деятельности головного мозга у экспериментальных животных под влиянием анестетиков. Для исключения влияние других факторов на когнитивные функции, D.J.Culley и соавт. (2003) исследовали долгосрочные эффекты двухчасовой общей анестезии (ОА) (1,2% изофлюрана/ 70% закиси азота/ 30% кислорода) без хирургического вмешательства и выявили нарушение пространственного обучения и памяти у молодых и пожилых крыс. После общей анестезии крысы отдыхали в течение 24 часов, после были исследованы их когнитивные функции в лабиринте в течение 4-8 недель. Практика показала довольно серьезные повреждения мозговых клеток у всех крыс. При тестах, на проверку интеллекта и памяти крысы показали худший результат. Во всех других отношениях «леченые» крысы ничем не отличались от обыкновенных. Поскольку уже произошла элиминация и экскреция препарата, авторы пришли к выводу, что общее обезболивание непосредственно повреждает центральную нервную систему, изменяет нейрохимические каскады медиаторов памяти, и что этот негативный фармакологический след продолжается значительно дольше, чем предполагалось ранее. Таким образом, препараты общей анестезии являются одним из ведущих этиологических факторов развития ПОКД [13].

Бьянчи С.Л. с группой ученых сделали выводы, что животные, подвергнутые ингаляционной анестезии изофлюраном или галотаном, увеличивалось вещество в мозге, которое отвечает за развитие заболевания Альцгеймера – І-амилоида. У генетически модифицированных мышей с предрасположенностью к выработке І-амилоида после повторяющейся общей анестезии имело место повышение его уровня. У нормальных мышей снижение когнитивных функций и запоминания проходило без повышения уровня І-амилоида [8].

При проведении перфузионной магниторезонансной томографии у 20 здоровых добровольцев, выполненной в состоянии общей анестезии без оперативного вмешательства, было установлено снижение перфузии крови во фронтальной коре, височной доле и гиппокампе (цитата по Н.А. Шнайдер, 2007).

В других исследованиях было установлено, что такой ингаляционный препарат, как севоран не оказывает влияния на когнитивные функции [9]. Это подтвердилось на практике М.И. Неймарка с соавторами при проведении операций на сонных артериях, более того был выявлен нейропротекторный эффект этого препарата [10]. Из этого можно сделать заключение, что севофлюран допустим в использовании при ингаляционной анестезии в детской стоматологической практике.

 

Профилактика развития ПОКД

Перед планированием операционного вмешательства необходимо пройти ряд обследований для выявления предоперационных факторов риска. Должна быть проведена подготовка пациентов с высоким риском развития когнитивных нарушений после общего обезболивания. Консультация с опытным неврологом, проведение дополнительных методов диагностики, включая нейрофизиологические и нейропсихологические являются главными пунктами подготовки к операции. Учет рекомендаций невролога позволяет анестезиологу, минимизировать риск развития ПОКД и прогрессирования когнитивных нарушений в послеоперационном периоде [14]. Таким образом общее обезболивание требует усиления внимания врачей-анестезиологов к проблеме послеоперационных когнитивных расстройств и необходимости их профилактики и ранней коррекции. При повышенных рисках осложнений рекомендуется включить в анестезиологическое пособие нейропротекторные или когнитивно восстанавливающие препараты для улучшения соматического и психического статуса в послеоперационном периоде. А также использовать препараты для ингаляционной анестезии не обладающими нейротоксическими свойствами, особенно в детской практике и при возможности минимизировать время проведения операции.

Вывод:

На основании всего вышесказанного, проанализировав современное состояние вопроса в данной статье была рассмотрена проблема возникновения расстройств когнитивных функций в послеоперационном периоде в условиях общего обезболивания, а также представлена статистика проявлений данных осложнений, можно прийти к такому заключению, что данный вопрос полностью не изучен и требует более детального изучения во врачебной практике. Но несмотря на это, выполняя ряд рекомендаций, которых могут придерживаться как обыватели, так и специалисты в своих областях, можно избежать осложнений, зафиксированных в медицинской практике.

Список литературы:

  1. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 200l.
  2. Леонтьев В.К. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство (2010)
  3. Кириллова Е.В. Совершенствование методов лечения и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 2013
  4. Надейкина О.С. Анализ стоматологической заболеваемости детей Пензенской области и разработка мер профилактики кариеса зубов. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Н. Новгород 2014
  5. Усенко Л.В., Ризк Шаде Энд, Криштафор А.А. Послеоперационная когнитивная дисфункция как анестезиологическая проблема и пути ее решения 2008.
  6. Харитонова М.П., Мосейчук О.А., Русакова И.В., ривцов С.Л, Конторщикова Е.А. К вопросу оказания стоматологической помощи детям раннего детского возраста.
  7. Новицкая-Усенко Л.В. Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике врача-анестезиолога. 2017.
  8. Bianchi S.L., Tran, Liu C., Lin S., Li Y., Keller J.M., Eckenhoff R.G., Eckenhoff M.F. Brain and behavior changes in 12-month-old Tg2576 and nontransgenic mice exposed to anesthetics. // Neurobiology of Aging. — 2007.
  9. Kadoi Y., Goto F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // Journal of Anesthesia. — Vol.21, N3. – 2007
  10. Неймарк М.И., Шмелев В.В., Симагин В.Ю. и др. Оценка степени мозгового повреждения при общей анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий / Сб. докл. IV съезда анестезиологов и реаниматологов Запада России. С-Пб, 2007.
  11. Давыдова Н.С. Возможные критерии прогноза нарушений мозгового кровообращения при анестезии // Вестн. Интенс. Терап. 2004. — №5.
  • Chen X., Zhao M., White P.F. et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desfluran and sevofluran // Anesth. — 2001.
  • Culley D.J., Baxter M., Yukhananov R. et al. The memory effects of general anesthesia persist for weeks in young and aged rats. // Anesth. – 2003
  1. Воробьев А.А. Медикаментозная профилактика нарушений функционального состояния центральной нервной системы после кетаминовой анестезии.: Автореф. дисс…канд. мед. наук. – Л.: ВМедА, 1986.

Оставьте комментарий

Пролистать наверх